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临床研究-真实世界研究的特点

发布时间:2017/03/20 患者教育 标签:患者教育浏览次数:1732

近年来,真实世界研究在国内得到了越来越多的开展。虽然真实世界研究有多种多样的形式,但真实世界研究必须有一个共同的特点,那就是——非干预性。如果研究的程序或研究的产品对患者的常规医疗程序有干预,那就不是真实世界研究了。

由于真实世界研究种类繁多,本文只谈国内药厂开展得比较多的对某种药品疗效和安全性进行前瞻性观察的研究。

真实世界研究、GCP与质量

真实世界研究是不用遵守GCP(药物临床试验质量管理规范,局令第3号)的。有人认为,在中国进行的真实世界研究应该服从中国的GCP,那是因为对GCP不熟悉。
例如,《药物临床试验质量管理规范》第六条写道:“临床试验用药品由申办者准备和提供”。而对于真实世界研究而言,申办方是不能免费提供药品的。除此之外,《药物临床试验质量管理规范》中还有很多条款都不适用于真实世界研究。

对此,有的监查员认为,既然真实世界研究可以不按照GCP来做,那么就不用那么严格地做监查了。这也是一个误解。不用遵守GCP的要求,不等于放松临床研究的质量,放松对受试者权益的保护。美国的法规45CFR46对上市后的研究有详细规定,我们可以作为参考;同时,公司的SOP以及规章制度也是需要遵守的。GCP与“质量”不是一回事。

常与RCT混淆,二者的区别

在对真实世界研究进行设计的时候,常常出现与随机对照研究(RCT)或干预性研究相混淆的现象。

随机对照研究是一种验证性的研究,其主要目的是通过预先设定的某一个主要评价指标来验证药品疗效。只有在严格的入选及排除标准的前提下,对某些特定的人群、特定的指标进行的评价,才能增强研究设计的特异性,才能敏感地体现并稳健地证实药品的疗效。

而真实世界研究是药品上市后的研究,通过收集药品在正常的临床应用过程中疗效和安全性等数据,以评价该药品能够给患者带来的利益。所以,两者在设计上是有很大区别的,主要表现在以下八个方面。

1、试验目的

首先,从试验目的上看,随机对照研究的目的往往只有两个:药品的疗效和安全性。而真实世界研究的目的会更多一些。除了疗效和安全性以外,真实世界研究往往致力于了解药品对患者带来的实际利益,包括药物经济学方面的利益,验证疗效已经不是唯一的目的了。很多真实世界研究以评价药品上市后使用的安全性为主要目的,而疗效等指标是次要目的。

2、入排标准

从入选和排除标准来看,真实世界研究的入选和排除标准很宽松。例如,只要患者患有符合药品说明书上列举的适应症,并签署了知情同意书就可以入组。对于排除标准,往往是同时参加了其他新药的临床研究;或者虽然已经从其他新药的临床研究中退出,但试验药物仍然可能残留临床效应的患者,因为参与新药的研究会让临床评价变得更为复杂。

3、评价指标数量

随机对照研究的主要评价指标往往只有一个。如果选择多个主要评价指标,就会显著增加研究在最终评价方面的难度。但是,真实世界研究的目的不是验证药品的疗效,所以,根据试验目的之不同,往往有多个主要评价指标和多个次要评价指标。

4、对检查项目的要求

在试验程序上,由于真实世界研究的“非干预”性,所以既不干涉患者的正常用药,也不强求患者进行某种检查。

有些真实世界研究设计了某种检查,例如CT检查,但实际上CT检查是要根据临床需要来做的。如果临床上需要做就做,不需要做就不做。方案里设计了CT检查,不是让患者一定要做CT检查,而是在患者根据临床需要做CT检查的情况下,记录CT检查的结果。

5、估算样本量

随机对照研究的样本量是根据主要评价指标既往的疗效数据,通过公式或者统计软件来估算。但是,真实世界研究样本量的估算与主要评价指标没有关系,也没有统一的估算样本量的方法。申办方根据不同试验目的设计出需要的样本量,真实世界研究的样本量往往比较大。

6、方案违背与假设检验

在统计分析方面,随机对照研究往往需要在方案中定义分析集,例如全分析集、符合方案集和安全性数据集。但是,对于真实世界研究来讲,由于入排标准比较宽泛,而且属于“非干预性”研究,不存在违背方案的情况,所以一般不对分析集进行定义。此外,由于对主要评价指标没有进行无效假设,所以一般都是做描述性分析,不做假设检验。

7、知情同意书

真实世界研究都需要经过伦理委员会的批准,但不是所有的真实世界研究都需要签署知情同意书。

然而,这会导致一种现象,那就是一些申办方为了开展临床研究的方便,申请免知情同意书。这种做法是不妥的,因为只有不免知情同意研究就无法进行的情况,才可以申请免知情同意。

也就是说,在一切可能的情况下,只要能够获得知情同意,都应该有知情同意。对于申办方和研究者来讲,应该自觉自愿地去努力让患者知情,将患者的权益放在第一位。这一点同GCP的基本原则也是相符合的。

8、赔偿问题

在与研究相关的赔偿问题上,因为真实世界研究是非干预性的研究,所以方案和知情同意书里都规定没有与研究相关的赔偿,因为研究本身并不会增加受试者的医疗风险。
如果受试者出现了医疗事故,根据有关法律法规的规定给予相应赔偿,但这种赔偿是与临床研究无关的。

不过,这一点往往难以让国内一些伦理委员会接受。一些伦理委员会认为,只要参加研究,就应该有赔偿或补偿。而实际上,如果受试者是为了获得补偿费用而参与临床研究,反而是不符合伦理的,这违背了临床研究的受试者必须自觉自愿的基本原则。

综上所述,真实世界研究在方案设计和操作等各个方面,都有与随机对照研究显著不同的特点。临床研究人员应该针对真实世界研究的特点来设计和实施这种研究。

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